Châlons-Agglo | Fiche Inscription Liste Scolaire

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Date de la demande : _____________ Date d’entrée à l’école : ___________ DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE SCOLAIRE Partie à remplir par le responsable légal VOTRE ENFANT NOM : _________________ Prénom(s) : ___________________ Sexe : M  F  Né(e) le : ___/___/_______ Lieu de naissance (commune et département) : ________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________ Code postal : _________________ Commune : _______________________________________________________ Etablissement scolaire demandé (commune/école) :_____________________________________________________ Scolarité demandée (cocher une case) : TPS PS MS / GS CP CE1 / CE2 CM1 CM2 RESPONSABLES LEGAUX* • Mère Nom de jeune fille : • Père ________________________________________ NOM Marital (nom d’usage) : NOM : _____________________________________ ________________________________________ Prénom : ___________________________________ Prénom : ________________