PAR COURRIER : DANS NOS LOCAUX : SERVICE ASSAINISSEMENT Hôtel de Ville 26, rue Joseph-Marie Jacquard SERVICE ASSAINISSEMENT CS 40187 2, avenue le Corbusier 51009 CHALONS-EN-CHAMPAGNE 51470 SAINT-MEMMIE CEDEX Tél : 03.26.69.38.68 DEMANDE DE BRANCHEMENT - ANNEE 2022 Au collecteur public d\'eaux usées (création d’un branchement public) Document à adresser au Maire de la Commune concernée (excepté Châlons) par les travaux DEMANDEUR NOM Prénom (OU RAISON SOCIALE) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicilié(e) à : ……………………………………………………………………………………………………… Code Postal : …………………………………… Commune : ……………………………………………………………………………………………. Tél : …………………………………………………… Mandataire de : (NOM, Prénom et adresse) ………………………………………………………………………………………………………………………………… Agissant en tant que : PROPRIETAIRE OCCUPANT (à usage d’habitation et dans le cas où il n\'existe aucun branchement : voir ➊➋➌❺ et ❻) PROMOTEUR Autre : …………………………………………………………………………………………………………… (voir ➊❹❺ et ❻) TRAVAUX ADRESSE : ………………
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Demande De Branchement 2022
Mis à jour le 22/03/2022
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